Het beleid van electieve terugplaatsing van een enkel embryo bij IVF-patiënten met een goede prognose – evenals de richtlijnen die dit ondersteunen – is onderstreept door een uitgebreide studie van meer dan 30.000 AS-cycli gerapporteerd aan SART in de periode 2014-2016. volgens ASRM-richtlijnen voor patiënten met goede en slechte prognose. De richtlijnen, die sinds 2006 regelmatig worden bijgewerkt, bevelen consequent aan dat patiënten jonger dan 35 jaar met een goede prognose (gedefinieerd als IVF in de eerste cyclus, met goede embryokwaliteit, overtollige embryo’s beschikbaar voor cryopreservatie en eerdere succesvolle IVF-behandeling) niet meer ontvangen van één blastocyst. (2) Het doel van de ASRM-richtlijnen is ‘de kans op zwangerschap te maximaliseren en tegelijkertijd het risico op meerlingzwangerschappen te minimaliseren’.

De criteria om in aanmerking te komen voor dit onderzoek waren streng, waarbij alle definities voor ‘goede prognose’ moesten worden nageleefd (eerste transfer, leeftijd <35 jaar, blastocyst van goede kwaliteit en overtollige embryo's beschikbaar); alle patiënten met een herkenbare slechte prognose werden uitgesloten van het onderzoek, evenals degenen die zelfs maar één of twee van de geïdentificeerde gunstige criteria hadden.

De eerste conclusie van de analyse was – in ieder geval in 2014-2016 – de niet-naleving van de richtlijnen was ‘wijdverbreid’, waarbij meer dan 40% van de patiënten met een goede prognose meer dan één blastocyst ontving. De gegevens werden geanalyseerd in drie groepen patiënten: patiënten met verse autologe donoreicellen, ingevroren ontdooide autologe of verse donoreicellen. De auteurs erkennen dat niet-naleving van de richtlijnen ‘niet noodzakelijkerwijs ongepaste medische besluitvorming impliceert’ in alle gevallen, en dat de richtlijnen bedoeld zijn om de behandeling te ‘sturen’ in plaats van ‘dicteren’. Toch concluderen ze nog steeds dat slechts een ‘geselecteerde minderheid’ van hen daadwerkelijk ‘redelijke kandidaten’ zou kunnen zijn voor niet-naleving.

De tweede conclusie was – zoals verwacht – een significant hoger geboortecijfer van een eenling in het niet-SET nieuwe transfercohort (38% vs. 97%), met meer complicaties (55% vs. 20% vroeggeboorte, laag geboortegewicht (40 vs. vs 11%) vergeleken na eSET. De tarieven bleken vergelijkbaar te zijn voor vries-dooi-overdracht en na behandeling met verse eiceldonatie. In hun conclusie beschrijven de auteurs het aantal complicaties in niet-SET-cycli als ‘dramatisch verhoogd’.

Ze merkten op dat SART-registratiegegevens geen verklaring konden bieden voor het niet naleven van de richtlijnen, maar gaven wel aan dat de druk van de patiënt om zwangerschap te bereiken, de overschatting van het risico op meerlingzwangerschap door de patiënt en financiële prikkels om verdere behandeling te vermijden, werden opgemerkt. Ik hoop dat iedereen een rol speelt.

De richtlijnen zijn natuurlijk geen wetgeving, maar het is duidelijk dat in sommige rechtsgebieden het aantal meerdere indieningen de afgelopen jaren aanzienlijk is verminderd door professionele aanbevelingen. Een verklaring van de Britse toezichthouders dit jaar kondigde een meervoudig geboortecijfer aan van slechts 6% in 2019 (en 5% onder de 35 jaar), na de introductie van de ‘één voor één’-campagne in 2007. Deze daling van het aantal meerlingen, de HFEA zei, ‘is een enorm succes geweest in de openbare orde’, en niet te vertrouwen op wetten. De meest recente registratiegegevens uit Australië meldden een jaarlijks meervoudig geboortecijfer van 2,9% in 2019, met een eSET-percentage van bijna 92%, een cijfer dat door de Fertility Society of Australia als ‘ongekend’ wordt beschreven.(3)

Ondanks het hoge aantal meerlingen in de VS in 2014-2016, is er enige verbetering opgetreden sinds 2011-2012, toen vijf jaar na de eerste ASRM-richtlijn een cijfer van meer dan 70% werd gerapporteerd. Maar zelfs recente analyses hebben aangetoond dat bijna alle meerlingzwangerschappen die leidden tot levendgeborenen in het nieuwe cohort (96%) het gevolg waren van non-SET, wat suggereert dat non-eSET ook verantwoordelijk is voor een groot deel van de obstetrische morbiditeit.

Maar de meest voor de hand liggende bevinding van de studie was het bescheiden voordeel van het overbrengen van meer dan één blastocyst. In de drie behandelingsgroepen (nieuwe autologe, vries-dooi autologe en verse donorcycli) en in termen van gecorrigeerde absolute verschillen, waren LBR’s slechts 9%, 6% en 12% hoger. En volgens een begeleidend hoofdartikel in Fertility and Sterility, ‘is deze winst veel minder dan verwacht zou worden als de overtollige embryo’s waren bewaard en in de volgende cyclus waren teruggeplaatst’. (4) Dergelijke cumulatieve resultaten, merkt redactionele auteur Thomas D’Hooghe, voormalig ESHRE Endometriosis & Endometrial GIS-coördinator op, zijn goed aangetoond in de eSET RCT en de overdracht van meerdere embryo’s en in registergegevensstudies.(5,6)

Vijf jaar is een lange tijd in de reproductieve geneeskunde en er wordt aangenomen dat de opname van eSET in de VS zal toenemen sinds de indiening van gegevens voor dit onderzoek. In het VK blijkt uit HFEA-gegevens dat 55% van alle overdrachten in 2015 werden gedaan met enkele embryo’s, maar in 2019 was dit aandeel gestegen tot 75%. Evenzo toonden voorlopige gegevens die vorig jaar door het EIM ESHRE Consortium tijdens zijn online jaarlijkse bijeenkomst (gegevens voor 2017) werden gepresenteerd, aan dat het aandeel van SET in IVF/ICSI Europa steeg van minder dan 40% in 2014 tot ongeveer 50% in 2017.

Hoewel er zeker positieve veranderingen zijn geweest in het gebruik van eSET in de VS (en inderdaad in Europa en elders) van 2014-2016, reflecteren de auteurs van deze studie over hoe de naleving van de ASRM-richtlijnen kan worden verbeterd, waarbij ze opmerken dat de ‘outreach-inspanningen’ van beroepsverenigingen en openbare registers over de mate van naleving kunnen een rol spelen. D’Hooghe ziet de onderzoeksresultaten echter als een ‘kans’ voor verbetering en somt vijf suggesties op, gaande van educatie (patiënt en personeel), financiële verantwoordelijkheid (kosten verbonden aan meerlingzwangerschappen) en toepassing van het model dat we nu zien in België waar vervangingskosten (staat of verzekering) zijn afhankelijk van de naleving van het eSET-beleid bij deze groep patiënten met een goede prognose.

1. Gingold JA, Fazzari M, Gerber R, et al. Naleving van richtlijnen voor embryotransfer bij patiënten met een gunstige prognose van minder dan 35 jaar die autologe eicellen gebruiken en bij ontvangers die donoreicellen gebruiken: een onderzoek naar het Clinical Outcome Reporting System for Assisted Reproductive Technology van de Society. Vruchtbaar steriel 2022; doi.org/10.1016/j.fertnstert.2021.11.015
2. Community Practice Committee for Assisted Reproductive Technology, American Community Practice Committee for Reproductive Medicine. Richtlijnen voor het aantal teruggeplaatste embryo’s. Steriele meststof 2006; 86: S51-52. doi:10.1016/j.fertnstert.2006.07.1473.
3. Zie https://www.focusonreproduction.eu/article/News-in-Reproduction-australia
4. D’Hooghe T. Meervoudige geboortecijfers van meer dan 60% na geassisteerde behandeling met voortplantingstechnologie bij patiënten met een goede prognose: een kans om de reproductieve volksgezondheidsproblemen en economische lasten aan te pakken door de naleving van richtlijnen te vergroten in combinatie met een betere toegang van de patiënt tot technologie ondersteunde reproductieve zorg. Vruchtbaar steriel 2022; doi.org/10.1016/j.fertnstert.2022.01.020
5. Lopez-Regalado ML, Clavero A, Gonzalvo MC, et al. Een gerandomiseerde klinische studie waarin electieve overdracht van enkelvoudige embryo’s, gevolgd door cryooverdracht van enkelvoudige embryo’s, wordt vergeleken met overdracht van meerdere embryo’s. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014; 178: 192-198.
doi: 10.1016 / j.ejogrb.2014.04.009
6. Crawford S, Boulet SL, Mneimneh AS, et al. Kosten voor het bereiken van een levende geboorte met behulp van geassisteerde voortplantingstechnologie: een vergelijking van opeenvolgende benaderingen voor enkelvoudige en meervoudige embryotransfers. 2016 steriele meststof; 105:444-450. doi:10.1016/j.fertnstert.2015.10.032.